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<title>Solicitud de Servicio | Company24h</title>
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<!--Hojas de estilo-->
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<!--Js-del-menu-izquierdo-slide-->

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<!--Libreria jquery validate-->
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    </div>
    <div id="div-cont-center-index4">
      <div id="div-head-orden">
        <div id="dive-head-orden-texto"> Complete este formulario, y uno de nuestros representantes se pondr&aacute; en contacto de inmediato con usted, para ayudarle, asistirle y completar el servicio. </div>
        <div id="dive-head-orden-img"><img src="../images/paso2.gif"></div>
      </div>
      <div class="div-linea-horizontal-servicio"></div>
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        <form id="formplace" name="formplace" method="post" action="../modelo/ordenesController.php">
          <div class="formulario-c24h">
  
              <?php
              
              $servicios[0]='Constituir Empresa';
              $servicios[1]='Express';
              $servicios[3]='OffShore';
              $servicios[7]='Venta - Express';
              $servicios[8]='Registro Offshore';
              $servicios[9]='Registro Nombre';
              $servicios[10]='Transformacion';
              $servicios[11]='Otros';
              $servicios[12]='Registro de Marca';
              $servicios[13]='Disulocion y Liquidacion';
              $servicios[14]='Gestion Cuenta Bancaria Panama';
              $servicios[15]='Propia-BASICA';
              $servicios[16]='Venta-BASICA';
              $servicios[17]='Fundacion';
              $servicios[18]='RNP';
              
             $idicador=$_POST["servicio"];
             
             if($idicador == ""){$idicador = 0;}
              ?>
              
              <label>Tipo de servicio:</label>
            <select id="typo" name="typo" disabled="true" >
             <?php echo " <option value='$idicador'  selected='selected'>$servicios[$idicador]</option>"; ?>
             
            </select>
          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Nombre de Empresa:</label>
            <input type="text" class="c_nombre_c" id="referencia" name="referencia">
          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Provicia o UbicaciÃ³n:</label>
            <select name="provincia">
              <option value="1">Distrito Nacional</option>
              <option value="3">Azua</option>
              <option value="4">Bahoruco</option>
              <option value="5">Barahona</option>
              <option value="6">Dajabon</option>
              <option value="7">Duarte</option>
              <option value="8">El Seybo</option>
              <option value="9">Elias PiÃ±a</option>
              <option value="10">Espaillat</option>
              <option value="11">Hato Mayor</option>
              <option value="12">Hermanas Mirabal</option>
              <option value="13">Independencia</option>
              <option value="14">La Altagracia</option>
              <option value="15">La Romana</option>
              <option value="16">La Vega</option>
              <option value="17">MarÃ­a Trinidad SÃ¡nchez</option>
              <option value="18">MonseÃ±or Nouel</option>
              <option value="19">Monte Cristi</option>
              <option value="20">Monte Plata</option>
              <option value="21">Pedernales</option>
              <option value="22">Peravia</option>
              <option value="23">Puerto Plata</option>
              <option value="24">SamanÃ¡</option>
              <option value="25">San CristÃ³bal</option>
              <option value="26">San JosÃ© de Ocoa</option>
              <option value="27">San Juan</option>
              <option value="28">San Pedro de Macor&amp;iacute;s</option>
              <option value="29">SÃ¡nchez RamÃ­rez</option>
              <option value="30">Santiago</option>
              <option value="31">Santiago RodrÃ­guez</option>
              <option value="32">Santo Domingo</option>
              <option value="33">Valverde</option>
              <option value="34">Fuera del Pais</option>
            </select>
          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Nombre del Contacto:</label>
            <input type="text" class="nombre_contacto" id="nombre" name="nombre">
          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Telefono:</label>
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          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Celular:</label>
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          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Correo Eletronico:</label>
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          </div>
          <div class="formulario-c24h">
            <label>Confirmar Correo:</label>
            <input type="text" class="v_email" id="email2" name="email2">
          </div>
        </form>
      </div>
      
      <div class="div-linea-horizontal-servicio"></div>
      
      <div id="div-final-orden" style="height:30px; padding:10px; width:97%;">
      	<div style="float:right; width:120px; height:28px;">
        	<img src="../images/bt_continuar.gif" onclick=" if(jQuery('#formplace').valid()){  $('#formplace').submit(); }" alt="Constituir" />
        </div>
      </div>
    <!--Div Contenido central--> 
    
    <!--Div Contenedor del del menu derecho--> 
    
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  </div>
</div>
<div class="div-linea-horizontal" style="margin-top:15px;"></div>
<!--Div del pie de pagina-->
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                required:"Campo Requerido.",
                email:"Solo Correos Electronicos."
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                required:"Campo Requerido.",
                email:"Solo Correos Electronicos.",
                equalTo:"Los Correos Electronicos Deben Ser Iguales."
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